Nachdem mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) eine jedenfalls strukturell weitgehende Reform des Krankenhaussektors verabschiedet wurde, die zum 1. Januar 2025 in Kraft trat, werden nun die gesetzlichen Stellschrauben wieder gelockert und neu eingeführte Vorgaben flexibilisiert. Mit dem vom Deutschen Bundestag nach langen Verhandlungen zwischen Bund und Ländern verabschiedeten Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG), dem am 27. März 2026 nun auch der Bundesrat zugestimmt hat, reagierte die Bundesregierung insbesondere auf Bedenken der Länder und des Krankenhaussektors selbst.

Ein Antrag auf Einbindung des Vermittlungsausschusses wurde von Mecklenburg-Vorpommern erst in der letzten Plenarsitzung im Bundesrat zurückgezogen; stattdessen bündelten die Länder die auch durch die Reform der Krankenhausreform nicht ausgeräumten Kritikpunkte in einem Entschließungsantrag. Inwieweit die Bundesregierung auf diese Kritikpunkte inhaltlich eingehen wird, bleibt abzuwarten.

Eckpunkte der Reform der Reform

Der Jahresaufschub

Das neue Gesetz soll den Ländern und Krankenhäusern durch eine Verschiebung von Fristen und Meilensteinen eine Atmenpause verschaffen und ermöglichen, ihre Strukturen nicht überstürzt, sondern nachhaltig anzupassen. 

So wird die Vorhaltevergütung ein Jahr später als zunächst geplant zum 1. Januar 2028 eingeführt. Um ein Jahr verschieben sich dementsprechend auch die budgetneutralen Jahre, die erste Ausschüttung des Vorhaltebudgets und die volle Finanzwirksamkeit. Mit dem Ende der Zwischenstufen der Vergütungsphasen 2032 soll die Transformationsphase der Reform dann ihren Abschluss finden. 

Weniger Leistungsgruppen

Das KHVVG hatte für die stationäre Leistungserbringung sog. Leistungsgruppen eingeführt, an die Qualitätskriterien, aber auch die Vorhaltevergütung geknüpft werden. 

Durch das neue Gesetz werden die Leistungsgruppen von 65 auf 61 reduziert. Es entfallen die Leistungsgruppen “Infektiologie”, “Spezielle Kinder- und Jugendchirurgie” und “Spezielle Kinder- und Jugendmedizin” sowie “Notfallmedizin”. 

Die Leistungsgruppe “Notfallmedizin” wurde auf die Einwände des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) hin gestrichen, nach dem die Notfallmedizin meist keine eigene Fachabteilung einnehme, sondern in verschiedene Abteilungen integriert sei, so dass die Definition eines Fachabteilungsschlüssels hierfür nicht sinnvoll sei. 

Erweiterung von Ausnahme- und Kooperationsmöglichkeiten

Sowohl die Länder, betroffene Kommunen als auch viele Krankenhäuser befürchten, dass sich die mit dem KVVG eingeführten gesetzlichen Vorgaben als zu unflexibel erweisen, um eine langfristig tragfähige stationäre Versorgung der gesamten Bevölkerung – insbesondere außerhalb der städtischen Zentren – zu ermöglichen. Daher wurden mit dem KHAG weitere Ausnahme- und Kooperationsmöglichkeiten in die bestehende Krankenhausreformstruktur implementiert. 

Demnach haben die Planungsbehörden einen Spielraum für die Beurteilung, ob im Einzelfall eine Ausnahme von der Erfüllung der Qualitätskriterien in Betracht kommt, die für die Zuweisung einer Leistungsgruppe erforderlich sind. Sie müssen sich nicht mehr zwingend nach bundeseinheitlichen Vorgaben richten, die eine bestimmte zeitliche Erreichbarkeit des Krankenhauses vorsieht. Nach dem KHVVG konnten Ausnahmen nämlich ursprünglich nur dann gewährt werden, wenn ein Krankenhaus mit der speziellen Leistungsgruppe für einen erheblichen Teil der Einwohner des Einzugsgebiets nicht in unter 30-40 Minuten (je nach Leistungsgruppe) PKW-Fahrzeit erreicht werden konnte.

Eine Ausnahme ist allerdings nur im  Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen zulässig. Sind sich die Plaungsbehörde und die Krankenkassen einig, so können Leistungsgruppen nun unter bestimmten Bedingungen für einen Übergangszeitraum auch dann erstmalig zugewiesen und somit vergütet werden, wenn das Krankenhaus die Qualitätskriterien nicht erfüllt. Dies ist dann möglich, wenn dies zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung zwingend erforderlich ist, das Krankenhaus ganz oder teilweise geschlossen wird und damit die Aufrechterhaltung des Betriebs bis zur Schließung gewährleistet wird oder das Krankenhaus mit einem anderen Krankenhaus zusammengelegt wird. 

Die Qualitätskriterien können auch durch Kooperationen von Krankenhäusern erfüllt werden, wenn dies zur Versorgung notwendig ist oder wenn die am weitesten entfernten Gebäude nicht mehr als 2.000 Meter auseinanderliegen. 

Kooperationen sollen für Fachkliniken auch bezüglich der sachlichen Ausstattung möglich sein und teilstationäre Einrichtungen sollen im Falle verwandter Leistungsgruppen miteinander kooperieren können. 

Durch diese Ausnahmen- und Kooperationsmöglichkeiten ist damit zu rechnen, dass weniger Krankenhäuser bzw. deren Fachabteilungen geschlossen werden müssen als es nach den gesetzlichen Vorgaben des KHVVG zu erwarten gewesen wäre.

(K)eine Definition für Fachkrankenhäuser

Das KVVG enthielt keine Kriterien für die Einstufung von Krankenhäusern als Fachkrankenhäuser. Das KHAG enthält ebenfalls keine solchen Kriterien. Vielmehr sollen diese nun bis zum 30. September 2029 bundeseinheitlich vom Spitzenverband der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft im Benehmen mit den Ländern und dem Verband der Privaten Krankenkassen erarbeitet werden. Bis dahin haben die Ländern bei der Einordnung dieser  Kliniken einen Ermessenspielraum. 

Verfahrensänderungen

Ferner regelt das KHAG ein modfiziertes Verfahren für die Zurodnung von Leistungsgruppen. Demnach prüft der Medizinische Dienst das Vorliegen von Qualitätsmerkmalen der verschiedenen Leistungsgruppen und weist diese zu.

Dies muss nicht in den Bundesländern wiederholt werden, in denen bereits bis Ende 2024 die Leistungsgruppen zugewiesen wurde. Diese Regelung wird auch “Lex NRW” genannt, da nur dieses Bundesland die Zuweisungen von Leistungsgruppen bisher vorgenommen hatte. 

Anpassungen

Zudem wurden einige kleinere Anpassungen vorgenommen. So wurde das Vollzeitäquivalent von Fachärzten und Fachärztinnen von 40 auf 38,5 Wochenstunden reduziert. Eine Anstellung in diesem Ausmaß reicht somit zur Erfüllung von Qualitätsmerkmalen aus, die an Vollzeitstellen geknüpft sind. 

Ein großer Streitpunkt während des Gesetzgebungsverfahrens war die Streichung der Pflegepersonaluntergrenze als Qualitätsmerkmal zur Erfüllung einer Leistungsgruppe. Während im Gesetzentwurf der Bundesregierung diese noch gestrichen war, wurde sie vom Gesundheitsausschuss erneut eingefügt und endgültig beschlossen.

Neue Finanzierungs­perspektiven

Für die Finanzierung der Krankenhausreform wird ein Transformationsfonds errichtet, der sich zur Hälfte aus Länder- und zur Hälfte aus Bundesmitteln konstituieren sollte. Dafür sollten ursprünglich die Liquiditätsreserven aus dem Gesundheitsfonds genutzt werden.

Um die Krankenkassen, die sich in einer finanziellen Schieflage befinden, zu entlasten, werden die Bundesmittel nun nicht dem Gesundheitsfonds, sondern aus dem Sondervermögen Infrastruktur und Klimaneutralität entnommen. Dies ermöglicht eine Entlastung der Krankenkassen um 25 Milliarden Euro.

Kritik

Vielen Akteuren geht das Gesetz zu weit oder nicht weit genug. Während einerseits das Gesetz als Verwässerung der ursprünglichen Reform kritisiert wird, rückt das KHAG anderen nicht weit genug vom KHVVG ab. 

Entschließungsantrag des Bundesrates

Der Bundesrat übte in seinem Entschließungsantrag deutliche Kritik an der Reformanpassung.

So kritisieren sie beispielsweise, dass der Standort eines Krankenhauses weiterhin an der 2.000 Meter-Regelung gemessen wird. Dies würde länderspezifischen Besonderheiten nicht gerecht werden. 

Ferner vermisst der Bundesrat eine Legaldefinition von Fachkliniken. Dies führe zur Zeit zu einer Rechtsunsicherheit. Der Bundesrat befürchtet zudem, dass eine auf Bundesebene getroffene Definition der Diversität dernVersorgungsstrukturen in den Ländern nicht entsprechen wird. 

Ambivalenz im Gesundheitssektor

Auch andere Akteure äußern neben Lob auch Kritik. So beschreibt die Deutsche Krankenhausgesellschaft das Gesetz als Zwischenschritt auf dem Weg zu einer gelingenden Transformation. 

Die DHK schließt sich der Kritik zu fehlenden Definitionen und dem zu engen Standortbegriff an, fügt jedoch hinzu, dass die Klarstellung, dass administrative und hauswirtschaftliche Tätigkeiten nicht zum Pflegebudget zu zählen sind, zu Rechtsunsicherheit und Auseinandersetzungen führen wird. 

Der größte und grundlegendste Kritikpunkt ist, dass durch die zur Verfügung gestellten finanziellen Mittel und die Umstellung auf die Vorhaltsvergütung die strukturelle Unterfinanzierung der deutschen Krankenhäuser nicht beseitigt werden wird. Daran wird auch das KHAG nichts ändern.

Ausblick

Die nun beschlossene Reform der Reform wird die deutsche Krankenhauslandschaft der nächsten Jahrzehnte voraussichtlich prägen. Angesichts der kritischen Stimmen und der skizzierten fortbestehenden strukturellen Unterfinanzierung sind in den nächsten Jahren   weitere Anpassungen der jetzigen Rechtslage zu erwarten. 

In jedem Fall bedarf es bei der Umstrukturierung der Krankenhäuser einer fundierten rechtlichen Begleitung, die die teilweise flexibilisierten Vorgaben im Blick hat und für die bestmögliche Gestaltung nutzt.

Für weitere Informationen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung – wir unterstützen und beraten Sie gern!