Berlin, 17.05.2021
Im Rahmen der Covid-19-Pandemie erhalten reine Privatkliniken mit einer Konzession nach § 30 GewO und ohne Zulassung nach § 108 SGB V anders als nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser regelmäßig keine Ausgleichszahlungen. Dennoch entstehen durch zusätzliche Corona bedingte Hygienemaßnahmen erhebliche Mehrkosten. Für deren Ausgleich haben einige Privatkliniken besondere Entgeltzuschläge mit den Patienten vereinbart. Das nachfolgende Legal Update geht auf die Rechtmäßigkeit und Erstattungsfähigkeit solcher Zuschläge durch die privaten Krankenversicherer ein. Die Rechtsprechung hat sich zu dieser für reine Privatkliniken bedeutsamen Thematik bisher noch nicht geäußert.
Ausgleichszahlungen für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser
Ausgleichzahlungen für Erlösminderungen
Nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser können Ausgleichszahlungen für Erlösminderungen in der Covid-19-Pandemie erhalten. Die Ausgleichszahlungen wurden mittels Änderungen im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) durch das Covid-19-Krankenhausentlastungs-gesetz vom 27. März 2020 eingeführt. Dadurch sollen die durch Verschiebung oder Aussetzung planbarer Aufnahmen, Eingriffe oder Operationen verursachten Einnahmeausfälle von Krankenhäusern ausgeglichen werden.
Ausgleichszahlungen für zusätzliche pandemiebedingte Hygienemaßnahmen
Ferner rechnen nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser gemäß § 21 Abs. 6 KHG einen Zuschlag in Höhe von 50 € für jeden Patienten, der oder die zwischen dem 1. April und einschließlich dem 30. Juni 2020 zur voll- oder teilstationären Behandlung aufgenommen wurde, zum pauschalen Ausgleich von Preis- und Mengensteigerungen bei persönlicher Schutzausrüstung ab. Mit der Covid-19-Ausgleichszahlungsverordung wurde diese Frist bis zum 30. September 2020 verlängert und ein erhöhter Zuschlag von 100 € für alle voll- oder teilstationär aufgenommenen mit dem Corona Virus SARS-CoV-2 infizierten Patienten eingeführt. Diese Zuschläge sind nicht an die tatsächliche Erforderlichkeit der persönlichen Schutzausrüstung geknüpft, sodass sie auch für die Patienten abgerechnet werden können, für die keine besondere persönliche Schutzausrüstung erforderlich ist. Nachdem diese Zuschläge zeitlich ausgelaufen sind, sieht § 5 Abs. 3i Krankenhausentgeltgesetz vor, dass nicht anderweitig finanzierbare Mehrkosten, die im Rahmen einer voll- oder teilstationären Behandlung im Zeitraum vom 1. Oktober 2020 bis einschließlich 31. Dezember 2021 aufgrund des Corona Virus entstehen, krankenhausindividuell mittels eines Zuschlags refinanziert werden.
Keine Berücksichtigung von reinen Privatkliniken bei Corona-Ausgleichszahlungen
Die reinen Privatkliniken mit einer Konzession nach § 30 GewO erhalten grundsätzlich keine vergleichbaren Ausgleichszahlungen.
Reine Privatkliniken wurden im KHG nicht berücksichtigt und erhalten daher grundsätzlich keine Ausgleichszahlungen für pandemiebedingte Erlösminderungen. Zur Begründung dieser Ungleichbehandlung der beiden Krankenhaustypen wird angeführt, dass die reinen Privatkliniken nicht zur bedarfsnotwendigen Krankenhausbehandlung im öffentlichen Gesundheitssystem erforderlich seien. Ob eine solche gesetzliche Ungleichbehandlung verfassungskonform ist, kann hier dahin gestellt bleiben.
Allein der Freistaat Bayern bildete eine Ausnahme von den dargestellten Grundsätzen. Hier waren bis zum 31. Dezember 2020 pandemiebedingte Ausgleichzahlungen für reine Privatkliniken vorgesehen, da diese aufgrund mehrerer Allgemeinverfügungen zur Verschiebung elektiver Behandlungen verpflichtet worden waren.
Da gesetzliche Ausgleichzahlungen für pandemiebedingte Hygienemaßnahmen nicht vorgesehen sind, stellt sich die Frage, inwieweit hierfür pauschalierte pandemiebedingte Infektionsschutzzuschläge zwischen Kliniken und Patienten vereinbart werden können.
Zulässigkeit der Berechnung von Infektionsschutzzuschlägen in reinen Privatkliniken
Reine Privatkliniken mit einer Konzession nach § 30 GewO und ohne Zulassung nach § 108 SGB V sind nicht an die Entgeltvorschriften des Krankenhausrechts gebunden, sondern vereinbaren ihre Vergütung nach den allgemeinen zivilrechtlichen Maßstäben mit den Patienten und sind bis zur Wucher- und Sittenwidrigkeitsgrenze nach § 138 BGB der Höhe nach frei. Diese Grenze ist erst dann überschritten, wenn ein auffälliges objektives Missverhältnis zwischen der Leistung und der Gegenleistung besteht. Um dies zu bestimmen, ist ein Marktvergleich anzustellen.
Pandemiebedingte Infektionsschutzzuschläge als Element der Vergütung allgemeiner Krankenhausleistungen
Die oben dargestellten Grundsätze der Vergütung reiner Privatkliniken lassen die Vereinbarung von pandemiebedingten Infektionsschutz- und Hygienezuschlägen grundsätzlich zu. Die aufgrund der Covid-19-Pandemie entstandenen Mehrkosten für erhöhte Hygiene- und Infektionsschutzmaßnahmen können so teilweise wieder ausgeglichen werden. In Zeiten der Covid-19-Pandemie werden durch die erhöhten Hygiene- und Infektionsschutzmaßnahmen die allgemeinen Krankenhausleistungen erst ermöglicht und diese begleitet. Diese Maßnahmen sind daher den allgemeinen Krankenhausleistungen zugeordnet, gehen aber zugleich über die üblichen Hygienemaßnahmen eines Krankenhauses hinaus. Es ist daher rechtlich zulässig, für diese Maßnahmen mit dem Patienten ein pauschaliertes Zusatzentgelt zur regulären Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen zu vereinbaren.
Eine Kompensation etwaiger Erlösrückgänge durch ein Zusatzentgelt ist dagegen ausgeschlossen, weil es sich dabei nicht um eine Vergütung für Behandlungsleistungen der Privatklinik handeln würde.
Höhe der pandemiebedingten Infektionsschutzzuschläge
Aufgrund der Privatautonomie besteht ein erheblicher Spielraum hinsichtlich der Höhe der Infektionsschutzzuschläge. Begrenzt wird dieser Spielraum durch die Vorgaben des § 138 BGB. Bei der Beurteilung einer angemessenen Höhe verbietet sich aufgrund der Diversität der Privatkliniken und deren unterschiedlichen Behandlungs- und Patientenspektrums ein pauschaler Vergleich mit beliebigen anderen reinen Privatkliniken. Ein Vergleich mit nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern scheidet aufgrund der unterschiedlichen Vergütungs- und Finanzierungssysteme ebenfalls aus. Vielmehr sind für den Vergleich primär die spezifischen Preis- und Kostenstrukturen reiner Privatkliniken vergleichbaren Zuschnitts zu berücksichtigen.
Die zentralen Kriterien für die Angemessenheit sind, dass ein nachvollziehbarer Bezug zu den tatsächlichen Kosten der von der Privatklinik getroffenen pandemiebedingten Infektionsschutzmaßnahmen besteht und die Infektionsschutzmaßnahmen zur Reduzierung der Infektionsrisiken mit dem SARS-CoV-2-Virus beitragen können.
Erstattungspflicht der Infektionsschutzzuschläge durch die Privaten Krankenversicherungen
Soweit ein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegen den Versicherten besteht, erstatten die privaten Krankenversicherungen diesem grundsätzlich die Behandlungskosten. Der Vergütungsanspruch ergibt sich in der Regel aus dem Abschluss eines Krankenhausbehandlungsvertrages. Nach § 192 Abs. 1 Satz 1 VVG ist die private Krankenversicherung verpflichtet, die Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen zu erstatten. Diese notwendigen Behandlungskosten erfassen die im Behandlungsvertrag vereinbarten Kosten für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Da es sich bei den pandemiebedingten Infektionsschutzmaßnahmen um allgemeine Krankenhausleistungen handelt, sind die hierfür gesondert vereinbarten Vergütungen von den privaten Krankenversicherungen grundsätzlich zu erstatten. Ausnahmen können sich hier lediglich aus den Versicherungstarifen oder sonstigen individuellen Regelungen des Versicherungsvertrages ergeben.
Dennoch besteht auch hier gemäß § 192 Abs. 2 VVG eine Begrenzung der Höhe nach, wenn die Aufwendungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Bei dieser Beurteilung kommt es auf den jeweiligen Einzelfall an. Liegt ein auffälliges Missverhältnis vor, so kann der Versicherer seine Kostenerstattung reduzieren. Bei der Betrachtung des marktüblichen Preises sind sämtliche Anbieter einzubeziehen, die dieselbe Leistung unter vergleichbaren Bedingungen erbringen. Die Pauschalen für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser in Höhe von 50 € und die analog Nr. 245 GOÄ berechnete Pauschale von 6,41 € je Arzt-Patienten-Kontakt sind aufgrund der Unterschiede in der Finanzierung ungeeignete Maßstäbe. Vielmehr sind die tatsächlich anfallenden Kosten für Corona bedingte Hygiene- und Infektionsschutzmaßnahmen der jeweiligen Klinik in den Blick zu nehmen und der im Vergleich zu Arztpraxen deutlich intensivere Arzt-Patienten-Kontakt zu berücksichtigen. Zudem ist zu beachten, dass gerade bei einem dynamischen Pandemiegeschehen Privatkliniken sich an schnell ändernde Lagen anpassen müssen und hierbei auch ein proaktives Handeln einkalkuliert werden muss. Sofern hier ein nachvollziehbarer Bezug erkennbar ist, wird ein auffälliges Missverhältnis regelmäßig ausscheiden.
